à Monsieur le Secrétaire Greffier
du Tribunal d'Instance de :
Je soussigné (Nom, prénom)
Profession :
Domicilié :
ai l'honneur de solliciter (sur la base de l'article 830 du Code de procédure civile) une tentative préalable de conciliation, dans le litige concernant ................. qui m'oppose à (enseigne ou/et nom du commerçant, qualité et adresse).
(exposez brièvement l'objet du litige en joignant le dossier - photocopies uniquement, gardez toujours les originaux - et justifiez le montant que vous demandez en réparation du préjudice subi).
à ................, le ...............
Signature
Pour tout renseignement complémentaire, reportez-vous aux textes applicables ou rapprochez-vous d'une direction départementale de la protection des populations DDPP ou d'une direction départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations DDCSPP de votre département de résidence.
