Sommaire N° 16 du 28 octobre 2002

Rapport du Conseil national de la consommation
relatif aux transports sanitaires
NOR :  ECOC0200344V

    A la demande des associations de consommateurs, le groupe de travail sur les transports sanitaires a examiné quatre sujets principaux : les conditions d’organisation et de fonctionnement des transports sanitaires, le problème des risques encourus pendant le transport, ainsi que les modalités de prise en charge des frais de transports sanitaires et la certification de services.

I. - LES CONDITIONS D’ORGANISATION
ET DE FONCTIONNEMENT DES TRANSPORTS SANITAIRES
Réglementation en matière de transports sanitaires

    Les différentes sources en la matière sont :
    Loi no 86-11 du 6 janvier 1986 relative à l’aide médicale urgente et aux transports sanitaires ;
    Code de la santé publique (articles L. 6312-1 à L. 6314-1) ;
    Décret no 87-964 du 30 novembre 1987 relatif au comité départemental de l’aide médicale urgente et des transports sanitaires ;
    Décret no 87-965 du 30 novembre 1987 relatif à l’agrément des transports sanitaires terrestres ;
    Décret no 95-1093 du 5 octobre 1995 relatif à l’autorisation de mise en service de véhicules de transports sanitaires terrestres ;
    Arrêté du 5 octobre 1995 relatif à l’autorisation de mise en service de véhicules affectés aux transports sanitaires terrestres ;
    Arrêté du 20 mars 1990 fixant les conditions exigées pour les véhicules et les installations matérielles affectées aux transports sanitaires terrestres ;
    Arrêté du 21 mars 1989 relatif à l’enseignement, aux épreuves et à la délivrance du certificat de capacité d’ambulancier.
    L’autorisation de mise en service de véhicules de transports sanitaires (ambulances et VSL) est délivrée par le préfet, après avis du sous-comité des transports sanitaires (décret du 5 octobre 1995).
    Le nombre des véhicules autorisés est fixé par département en fonction d’indices nationaux de besoins de transports sanitaires de la population exprimés en nombre de véhicules par habitant.
    Les véhicules affectés exclusivement aux transports sanitaires effectués dans le cadre de l’aide médicale urgente ne sont pas soumis à cette autorisation.
    L’agrément est accordé par le préfet, après avis du sous-comité des transports sanitaires. Conditions :
      les véhicules de catégorie A (ambulance de secours et de soins d’urgence), D (voiture de secours d’urgence aux asphyxiés et blessés ; VSL) ou C (ambulance) doivent répondre aux exigences prévues par l’arrêté du 20 mars 1990 ;
      personnel nécessaire pour garantir à bord de tout véhicule en service la présence d’un équipage dûment qualifié.
    L’agrément peut être délivré soit pour l’aide médicale urgente et les transports sanitaires classiques, soit pour la première catégorie de transport seulement.
    Les associations de consommateurs ont rappelé que comme la loi du 6 janvier 1986 stipule que les sapeurs-pompiers sont tenus de faire des évacuations d’urgence, il semble normal que leurs véhicules et personnels soient conformes aux normes et au dispositif de l’agrément.
    En fait, deux agréments coexistent, le premier pour les transports urgents, le second pour le transport sanitaire classique et urgent.
    Les taxis ne sont pas soumis à la réglementation qui régit les transports sanitaires lorsqu’il leur arrive d’assurer les transports de malades.
    Un sous-comité chargé des transports sanitaires veille aux éventuels dysfonctionnements des entreprises. Il a également compétence pour traiter tout ce qui concerne le transport sanitaire dans le département.

Formation des ambulanciers

    Le certificat de capacité d’ambulancier (CCA) est nécessaire pour effectuer un transport en ambulance. Cependant, comme aucune mesure obligatoire de formation continue n’existe (défaut de prise en charge financière), les associations de consommateurs ont suggéré d’établir et de proposer une recommandation quant au financement par les pouvoirs publics d’une formation continue.
    Les professionnels déclarant que toutes les entreprises de transport en Ile-de-France ne sont pas en mesure de respecter la réglementation en vigueur en raison de la pénurie d’ambulanciers (il en manque environ 2000 actuellement), la représentante du ministère de la santé a rappelé qu’en mai 2001 il a été décidé d’aider à la formation du personnel des entreprises de transports sanitaires et que le projet suivait son cours.
    Cependant les professionnels précisent que les conditions de travail (nuits, week-end...) et le faible niveau de rémunération résultant des contraintes tarifaires entraînent une importante pénurie de personnel qualifié.

Les contrôles et les sanctions

    Les DDASS ne faisant pas remonter les résultats des contrôles qu’elles effectuent, l’administration ne dispose d’aucune donnée dans ce domaine.
    Les sanctions sont appliquées en fonction de la gravité des faits et du passé de l’entreprise, et peuvent aller jusqu’à la suppression de l’agrément.

Le contexte économique des transports sanitaires

    Les organisations professionnelles soulignent qu’il est difficile de continuer à honorer la qualité souhaitable en raison de l’inédéquation des tarifs conventionnels avec l’évolution du marché et de la réglementation sociale. Les règles nouvelles en matière de santé publique conduisent à un accès aux soins élargi et se traduisent par une demande croissante des patients. Si on veut privilégier la médecine ambulatoire, on génère bien évidemment des transports sanitaires. Cet accroissement résulte également de la restructuration hospitalière.
    L’augmentation du numerus clausus n’apparaît pas pour les professionnels la condition d’une meilleure organisation des transports. En revanche, une meilleure organisation des services hospitaliers faciliterait leur travail. Actuellement, tous les patients sont convoqués à la même heure, l’heure de sortie est identique pour tous. En outre, le transporteur est souvent amené à accompagner le malade dans les services d’admission des établissements hospitaliers, ce qui ne relève pas de sa fonction et lui prend un temps non négligeable pendant lequel il ne peut répondre à d’autres demandes de transport.
    Le niveau départemental ne paraît pas un échelon pertinent pour l’organisation des transports.
    Le représentant de la FNAP (Fédération nationale des ambulanciers privés) indique que 80 % de l’activité est gérée dans l’urgence même si le transport n’est en réalité pas urgent.
    Il a été souligné que la situation varie selon les départements. Les entreprises rencontrant des difficultés de gestion ainsi que celles de taille relativement modeste ne peuvent collaborer avec les services d’urgence en raison des contraintes (personnel et véhicule disponible 24 h sur 24).

La concurrence dans le transport sanitaire

    Certains professionnels ont souhaité débattre de la concurrence existant en ce domaine en faisant valoir que transports sanitaires classiques et prompt secours étaient étroitement liés et que la notion de prompt secours était parfois mise en avant pour empiéter dans le domaine de l’ambulance privée.
    Cependant, concernant les urgences tout d’abord, le ministère de l’intérieur a rappelé que juridiquement le service ayant reçu l’appel est responsable de la suite qui lui a été donnée et est donc libre de désigner le service qu’il estime le plus approprié à l’urgence qui lui est soumise.
    D’autre part, même s’il est vrai que la concurrence peut avoir un impact sur la qualité des services, les associations de consommateurs ont clairement affirmé que le CNC n’était pas le lieu adéquat pour évoquer les champs respectifs d’intervention des différents opérateurs de ce secteur et que les problèmes de concurrence ne faisaient pas partie du mandat du groupe de travail. Toutefois, les professionnels mentionnent que les conditions de concurrence auxquelles ils sont soumis doivent être prises en compte.

Les organismes assurant les transports sanitaires
(en dehors du cadre réglementaire)

    Les associations de secourisme interviennent gratuitement pour les patients en situation de carence et dans le cadre de prompt secours notamment à la demande du SAMU. Ces discussions sont en cours avec la direction générale de la santé pour trouver un cadre réglementaire à ces transports. Ce sujet est également débattu à l’Observatoire national du secourisme.
    Les associations peuvent être amenées à intervenir dans deux types de situations :
      soit en qualité de prestataire de services dans le cadre d’une convention passée avec l’organisateur d’une manifestation, et, dans ce cas, le coût est fixé par la convention ;
      soit au cours d’un plan de secours, décrété par le ministère de l’intérieur, la prestation sera alors gratuite.
    A.  -  La Croix-Rouge française.
    C’est une association de secourisme régie par la loi de 1901 et qui regroupe 14 000 salariés et 60 000 bénévoles, dont 30 000 secouristes.
    Dans le cadre de deux conventions signées avec l’Etat, elle assure les missions de prompt secours aux côtés du SAMU (service de l’aide médicale d’urgence) ou en cas de catastrophe sous l’égide des préfets.
    De plus, elle participe aux dispositifs préventifs de secours lors de manifestations culturelles ou sportives.
    Son activité dans le cadre des transports sanitaires agréés a diminué et est progressivement abandonnée.
    La Croix-Rouge précise que ses services interviennent à la demande des pouvoirs publics et qu’elle ne peut émettre de jugement sur la régulation des transports effectuée par le SAMU. En effet, l’appel d’urgence est reçu par le SAMU, qui choisit le moyen de transport adapté à la situation. Depuis la mise en place du centre 15, les appels à la Croix-Rouge se sont réduits sensiblement.
    B.  -  Les sapeurs-pompiers.
    Ils sont soumis aux dispositions des lois du 3 avril 1996. 244 000 personnes réparties dans 8 000 centres de secours assurent le secours d’urgence aux personnes victimes d’accidents, de sinistres et de catastrophes.
    De plus, ils assurent, bien que cela ne fasse pas partie de leurs missions, des transports sanitaires à la demande du SAMU en cas de carence.
    C.  -  L’Assistance publique-hôpitaux de Paris.
    C’est un utilisateur important de transports sanitaires. Ces dernières années, son activité s’est orientée vers le transport d’urgence.

Les difficultés rencontrées par les ambulanciers
dans l’exercice de leur activité

    A.  -  Sur la lisibilité du système.
    Les professionnels font état des difficultés soulevées par le transfert d’un patient d’un établissement à l’autre où l’identification de l’entité habilitée à régler le ticket modérateur n’est pas aisément décelable. En outre, les ambulanciers n’ont pas la possibilité technique d’utiliser la carte vitale du patient.
    B.  -  Sur la trop faible estimation des coûts réels.
    Les professionnels indiquent que le forfait qui inclut l’ensemble des prestations obligatoires est d’environ 300 F, ce qui est déjà en deçà du coût du service offert. A ce forfait s’ajoute le kilométrage. La Cour des comptes a déjà mis l’accent sur la fragilité financière de la majorité des entreprises du secteur.
    Précisément sur ce point, l’administration a fait savoir que des groupes de travail s’étant penchés sur la question, on devrait déboucher sur une estimation plus réelle des coûts de fonctionnement.
    D’autre part, les professionnels observent que les taxis ne sont pas soumis aux mêmes contraintes que les VSL (matériel à disposition dans le véhicule, accompagnement du malade à destination). De plus, les taxis ont la possibilité de prendre un client après le dépôt du patient, ce que ne peut pas faire le VSL. Là encore, l’administration souligne l’existence d’un groupe de travail ayant pour objet une harmonisation entre le VSL et le taxi.

Mise en œuvre du projet de loi sur l’aide médicale urgente
La régulation médicale

    La loi sur l’aide médicale urgente qui recouvre quatre phases, à savoir l’appel des secours, les secours, le transport et l’accueil en milieu hospitalier, a été mise en œuvre afin de préserver les structures et les fonctionnements qui avaient fait leurs preuves depuis une quinzaine d’années tout en permettant d’intégrer les évolutions futures.
    Cette loi reconnaît la compétence de l’hôpital pour assurer la mise en œuvre de l’aide médicale urgente et fait du transport des malades l’élément clef du dispositif. Les nombreuses mesures adoptées visent à harmoniser, sur l’ensemble du territoire national, les procédures de prise en charge du malade tant au niveau du transport que du financement de celui-ci. L’objectif est d’offrir une qualité de traitement identique quel que soit le lieu d’intervention (dispositif en réseau). Les progrès accomplis depuis lors portent donc sur : la coordination des moyens, la mise en œuvre des moyens par rapport aux besoins, la médicalisation pérenne et efficace à partir de l’hôpital, la planification et l’intégration des transports sanitaires dans l’aide médicale urgente, ainsi que sur une meilleure qualité des transports sanitaires.
    Cette loi instaure la création des centres de réception et de régulations des appels dont le fonctionnement est assuré avec le concours, notamment, des praticiens qui en font la demande (principe du volontariat).
    Les missions du centre de réception des appels, confiés au SAMU, sont précisées dans un décret de 1987. Il s’agit d’assurer l’écoute, de déterminer dans le délai le plus rapide la réponse la mieux adaptée, de limiter la prescription aux besoins, de s’assurer de la disponibilité des moyens d’hospitalisation dans le respect du libre choix, de préparer l’accueil, d’organiser le transport, de veiller à l’admission du patient.
    La régulation des secours est soumise au code de déontologie médicale instaurant l’obligation de recourir à un tiers compétent si nécessaire, celle de ne pas faire courir un risque injustifié au malade et assurer l’exercice de l’acte médical dans l’indépendance et la neutralité. Tout ceci favorise le travail en réseau.
    Le coût de ce dispositif est relativement modeste (10 F/habitant/an) mais il conviendrait de le porter entre 5 et 10 Euro par habitant et par an pour que le dispositif assure pleinement ses missions.
    La ventilation des appels présente un caractère indéniable de neutralité, comme l’illustre le fait que seulement 10 % des interventions sont effectuées par les unités mobiles hospitalières (véhicules des SAMU) et ce chiffre reste constant. Ainsi, sur 100 000 interventions par an, les volumes traités par la régulation médicale sont les suivants :
    30 000 informations conseils (en croissance) ;
    10 000 interventions des SAMU ;
    40 000 ambulances ou VSAB (véhicules de secours aux asphyxiés et blessés des sapeurs-pompiers) ;
    20 000 médecins de garde ou urgentistes (SOS médecins...).

    La régulation médicale est en progression, malgré la méconnaissance du système par le public, notamment dans la mission de dialogue, de conseil et d’orientation.
    L’orientation des appels s’effectue en fonction de l’état du patient et de son évolution prévisible, du lieu dans lequel il se trouve (à son domicile ou dans la rue), le médecin régulateur applique alors le principe de prudence.
    L’orientation des appels est également fonction de la disponibilité des ressources. Cependant, à cet égard, il est regrettable de noter que le médecin régulateur ne dispose pas de répertoire des ressources, ce qui constitue une carence pour l’exercice du choix éclairé qui doit être effectué en faveur du patient.
    De même, l’orientation des appels est faite en fonction des règles en vigueur (ex. : circulaire de septembre 1992 sur la répartition des interventions entre les sapeurs-pompiers et les ambulanciers privés...), en fonction du degré d’urgence pouvant conduire à l’application de la procédure du prompt secours qui mobilise les moyens des sapeurs-pompiers, et en fonction des règles de bonne pratique professionnelle.
    La régulation médicale relève de la compétence de l’hôpital. Les pressions qui pèsent sur le médecin régulateur sont nombreuses :
      les ambulanciers privés estiment que le dispositif pose un problème de neutralité à leur égard ;
      les hospitaliers considèrent que la régulation médicale doit servir l’hôpital ;
      le système a conduit à un désengagement des médecins libéraux.
    Si ce système présente l’avantage d’une meilleure intégration entre le préhospitalier et l’hospitalier et d’une utilisation performante des structures hospitalières, on regrette cependant le manque d’information du public qui ne comprend pas la nécessité de procéder à un dialogue avant d’orienter le patient et conduit certains usagers à se montrer vindicatifs.
    Le bilan à tirer des 15 années de régulation est le suivant : de nombreux dysfonctionnements sont apparus et plusieurs points méritent d’être précisés.
    En effet, selon les professionnels, le comité départemental de l’aide médicale urgente (CODAMU), prévu à l’article 1er de la loi ne fonctionne pas, et la mission de pilotage et d’ajustement aux besoins n’est pas assurée. Certains départements sont en situation de crise et les entreprises de transports sanitaires qui travaillent pour le 15 sont déficitaires et menacent de déposer le bilan.
    Le médecin régulateur se heurte à la résistance du milieu hospitalier qui résulte souvent de l’état de fatigue du personnel. Les appels psycho-sociaux étant en augmentation, il conviendrait d’envisager de nouvelles solutions. Il faudrait aussi se pencher sur la manière de faire face à l’augmentation du volume des consultations téléphoniques. Enfin, il conviendrait de définir le rôle et les limites du médecin régulateur.
    Pour assurer sa survie, ce système doit s’adapter et les évolutions de la société et de l’univers hospitalier doivent être pris en considération. Il s’agit en particulier de l’instauration des 35 heures, de la normalisation des gardes et de la concurrence entre hôpitaux.
    Il conviendrait peut-être de revoir la taille des centres de régulations en fonction de ces changements et d’envisager une organisation à l’échelon régional afin d’assurer une qualité de soins identique pour tous.
    De fait, trois scénarios sont envisageables pour l’avenir de ce système. Soit le système continue de fonctionner en l’état, ce qui conduirait, selon le docteur Giroud, médecin régulateur du SAMU, à un étiolement du dispositif. Soit on s’oriente vers une autonomie du malade qui s’appuie sur des techniques informatisées. Dans cette perspective, la régulation se recentre sur les pathologies lourdes. Soit le numéro d’appel européen (le 112) se développe, ce qui conduit à un étiolement de la fonction médicale.
    Le docteur Giroud préconise les modifications suivantes :
      le développement d’une logique de réseau, avec centralisation des appels à l’échelon européen à partir du 112. La demande du patient est précisée puis orientée vers le système actuel ;
      intégration de la fonction psycho-médicale-sociale ;
      mutualisation des moyens au niveau des SAMU, c’est-à-dire basculement vers un SAMU si le cas du patient le nécessite ;
      priorité absolue au patient avant l’optimisation des ressources.
    Les représentants des consommateurs observent que selon eux, la loi semble adaptée même si des problèmes indéniables se posent au niveau de son application. D’autre part, ils s’étonnent du faible taux des usagers ayant connaissance de la régulation (10 %) et du faible coût de fonctionnement de cette dernière.
    
Cependant, le représentant de la Fédération nationale des ambulanciers privés remarque que si le prix était élevé à 10 Euro par habitant, le budget que cela représenterait serait de 4 milliards de francs, ce qui correspond aux trois quarts du budget remboursé aux ambulanciers par la CNAMTS.
    Cela explique donc la curiosité des représentants des consommateurs qui se demandent si le coût de l’instance de régulation est inclus dans l’enveloppe réservée aux transports sanitaires, et s’interrogent sur la façon dont sont prévus le financement et la prise en charge de ce système.
    Concernant l’interconnexion avec d’autres centres d’appel et la mutualisation des moyens qui faisait aussi l’objet de questions de la part des représentants des consommateurs, il a été répondu qu’il s’agissait plutôt d’un partenariat, le volume en question étant peu important. Rien n’ayant été formalisé dans ce domaine, il conviendrait de mettre en œuvre une plate-forme pour répondre à ce besoin.
    A la question des représentants des consommateurs de savoir si des travaux permettant de normaliser le fonctionnement des SAMU étaient en cours, il a été répondu que les SAMU ont engagé un travail sur les maladies coronariennes afin de permettre aux services de cardiologies qui auront connaissance de ces résultats de mieux s’organiser pour répondre aux besoins des malades.
    Le financement de la régulation médicale est financé par la dotation hospitalière à laquelle peuvent s’ajouter des crédits supplémentaires. Il n’y a plus de crédits directement versés par l’Etat.
    Le budget de la régulation médicale n’a pas les moyens de ses ambitions. En raison d’un manque de ressources, il arrive que le délai des réponses atteigne un quart d’heure, ce qui ne répond pas aux exigences attendues. En effet, le ministère de la santé s’était engagé auprès des télécoms à ce que l’appel soit décroché dans la minute. Or, il apparaît que 20 % des appels ne répondent pas à cette obligation.
    Le manque de ressources concerne plus les moyens financiers que les moyens humains, la formation du personnel pouvant être assurée sans difficultés.
    Concernant la répartition des interventions, les représentants des professionnels soulignent que les ambulanciers mettent beaucoup d’espoir dans les travaux en cours et comptent sur leurs partenaires comme la DHOS. La nouvelle convention en discussion, qui a pour but de coordonner les différents intervenants, intègre les sapeurs-pompiers, les SAMU et les ambulanciers privés.
    Les partenaires devront accepter que le pragmatisme prime sur les intérêts individuels et que la régulation se fasse en fonction de la compétence territoriale, notamment en zone rurale.
    La convention actuelle indique que :
      tous les accidents de la route relèvent des pompiers ;
      les malades, à leur domicile, relèvent des ambulanciers (sauf situation particulière) ;
      les écoles, qui relevaient des pompiers, seraient plutôt confiées aux ambulanciers privés ;
      le prompt secours relève en principe des sapeurs-pompiers. Le prompt secours peut être arrêté si le cas du malade n’est pas justifié, afin de freiner les abus.

Modalités de fixation des tarifs de transports sanitaires privés

    Jusqu’à l’adoption de la loi du 27 décembre 1996 relative au financement de la sécurité sociale, les prix des transports terrestres privés étaient fixés par arrêté interministériel pris en application de l’article L. 162-38 du code de la sécurité sociale.
    La loi du 27 décembre 1996 a prévu que les caisses de sécurité sociale et les syndicats professionnels négocient une convention dont l’annexe annuelle fixe les tarifs dans les transports sanitaires. Cette annexe est soumise à l’approbation interministérielle.
    La loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 a introduit de nouveaux articles (art. L. 162-15-2 et L. 162-15-3 au code de la sécurité sociale) et institue une nouvelle procédure d’approbation des tarifs dus aux professionnels : les documents élaborés conventionnellement sont soumis à approbation ministérielle et sont réputés approuvés si les ministres n’ont pas fait connaître à la CNAMTS, dans le délai de 15 jours à compter de leur réception, qu’ils s’opposent à leur approbation.
    La convention nationale des transports sanitaires.
    La convention actuellement en vigueur date de 1997. Elle est destinée à fixer les rapports entre les transporteurs privés, représentés par les organisations syndicales nationales représentatives, et les caisses d’assurance maladie. La tarification est calculée de manière identique pour le VSL et l’ambulance sur la base d’un forfait auquel s’ajoute un tarif kilométrique. Toutefois, le VSL bénéficie d’une rémunération moindre.
    Le forfait de base pour les ambulances comprend :
      la mise à disposition du véhicule et de l’équipement ;
      la fourniture et le lavage de la literie ;
      la fourniture de l’oxygène en cas de besoin ;
      la désinfection du véhicule éventuellement ;
      la prise en charge du malade ou du blessé au lieu où il se trouve ;
      le transport du malade jusqu’au lieu de destination ;
      le brancardage au départ et à l’arrivée du patient.
    Ce forfait inclut également les cinq premiers kilomètres en charge (hors Paris) et peut être modulable selon l’agglomération, en fonction des conditions particulières de circulation (75 forfaits actuellement en vigueur) et selon les zones (4 zones) : urbain, semi-urbain, moyennement rural et très rural.
    Une simplification de ce forfait est actuellement à l’étude.
    Le tarif kilométrique couvre le trajet depuis la prise en charge du malade jusqu’au lieu de destination. Des majorations peuvent intervenir en cas de circulation la nuit, les dimanches et les jours fériers, des droits de péage acquittés, etc.
    La convention précise également les modalités d’intervention des commissions locales de concertation qui sont habilitées à régler les litiges survenus entre les caisses d’assurance maladie et les professionnels.

II.  -  CONDITIONS DE REMBOURSEMENT
DES TRANSPORTS SANITAIRES

    La prescription du médecin est indispensable pour une prise en charge effective par l’assurance maladie. Les transports en commun ne sont pas soumis à cette obligation.
    La prescription doit répondre aux deux critères suivants :
      l’état du malade justifie le moyen de transport prescrit ;
      le transport doit être le moins onéreux possible, tout en restant compatible avec l’état du malade.
    Ce sera :
      l’ambulance si son état de santé nécessite la position allongée ou une surveillance constante ;
      le véhicule sanitaire léger (VSL) ou le taxi conventionné si le patient peut voyager assis tout en ayant besoin d’une aide pour se déplacer ou pour les formalités administratives ;
      si son état de santé ne demande pas d’assistance particulière et qu’il peut se déplacer par ses propres moyens, le médecin pourra prescrire un déplacement en transport en commun, voiture particulière ou taxi.
    Sauf cas d’urgence, la prescription doit être établie avant le transport.
    La loi de financement de la sécurité sociale pour l’année 2000 a créé un nouvel article du code de la sécurité sociale dont l’objectif est de renforcer la responsabilité des médecins dans les actes de prescription (obligation d’indiquer les éléments d’ordre médical qui justifient le déplacement ainsi que le mode de transport choisi). Cette mesure vise à ce que la prescription reste de la responsabilité du médecin et ne soit pas déléguée à du personnel administratif.
    Donnent lieu à une entente préalable, en raison de leur coût, les transports :
      effectués sur une distance supérieure à 150 km ;
      en série ;
      en avion ou en bateau lorsqu’ils empruntent les lignes régulières.

Les conditions de remboursement

    La caisse peut rembourser :
    Sans entente préalable sur les distances inférieures à 150 km :
      les transports effectués en ambulance ;
      les transports pour examen ou traitement en relation avec une affection de longue durée ;
      les transports liés à une hospitalisation : entrée et sortie de l’établissement.
    Avec entente préalable :
      les transports en série : au moins quatre, pour un même traitement vers un lieu distant de plus de 50 km (aller) au cours d’une période de deux mois ;
      les transports à longue distance : plus de 150 km (aller) ;
      les transports en avion ou en bateau de ligne régulière.
    Sur convocation :
    Sont remboursés les transports pour se rendre sur convocation :
      au service médical ;
      chez un expert médical ;
      dans un centre d’appareillage.
    Cette convocation vaut prescription. La demande d’accord préalable est inutile.

Taux de remboursement

    En règle générale, le transport sanitaire est remboursé à 65 % et les 35 % restant à acquitter par le patient, sont pris en charge par les mutuelles. Toutefois, les patients sont pris en charge à 100 % dans les deux cas suivants :
      lorsque le malade est victime d’une affection de longue durée et le transport sanitaire est en rapport avec cette situation ;
      lorsque le transport fait suite à un accident du travail.
    Dans tous les cas, le remboursement est calculé sur la base de la distance entre le lieu où se trouve le patient et la structure de soins la plus proche pouvant lui donner les soins appropriés.
    Dans certains cas, le patient peut être dispensé de l’avance des frais.

Cas des accidents du travail ou des maladies professionnelles

    Tous les frais de transport pour des soins en relation avec l’accident du travail ou la maladie professionnelle sont pris en charge.
    Ils sont remboursés à 100 %, cependant, le patient n’est pas dispensé des formalités telles que l’entente préalable, la prescription.
    En dehors de ces situations, les frais de transport, même prescrits par le médecin, ne sont pas remboursés.

Cas particulier des taxis

    Les transports prescrits en taxis sont remboursés par les organismes de sécurité sociale même si aucun texte ne le prévoit. Toutefois, une disposition du code de la sécurité sociale prévoit au plan local la passation de conventions entre les CPAM et les syndicats de taxi leur permettant de pratiquer le tiers payant (reconnaissance implicite de cette prise en charge).

L’information de l’usager

    Selon la CNAMTS, l’information du consommateur s’effectue principalement de la manière suivante :
      notices distribuées dans les centres de paiement de la sécurité sociale indiquant la possibilité de choisir son mode de locomotion dans le cas du transport assis auxquelles est jointe la liste des entreprises conventionnées (taxis ou VSL) ;
      mise en place progressive de plates-formes d’information des usagers ;
      lettre documentaire distribuée dans les boîtes à lettes (méthode utilisée notamment par la caisse d’assurance maladie du Val-de-Marne) ;
      information des médecins au cours des commissions paritaires locales réunissant les caisses et les médecins, à charge pour ce dernier d’en informer le patient.
    Les représentants des consommateurs observent alors que selon eux, l’information doit aussi être faite lorsque l’usager est en situation, c’est-à-dire au moment du choix du mode de transport.

La détermination des enveloppes budgétaires

    Les associations de consommateurs souhaitent être plus systématiquement consultées lors de la préparation de la loi de financement de la sécurité sociale.
    D’autre part, la CNAMTS a confirmé que le fait que l’objectif des dépenses déléguées n’ait pas été approuvé en 2001 se traduit par un gel du dispositif actuel entraînant un blocage des tarifs.
    En ce qui concerne la consommation de l’enveloppe avant la fin de l’année dont s’inquiétaient les associations de consommateurs, la CNAMTS précise qu’elle continuera à couvrir les dépenses.

III.  -  L’HYGIÈNE ET LES MALADIES NOSOCOMIALES

    Les infections nosocomiales sont contractées durant un séjour dans un milieu de soin et la contamination résulte de l’acte de soin lui-même, soit à partir des instruments, soit en raison d’un lavage insuffisant des mains du praticien.
    Plus rarement, la contamination peut se traduire par inhalation (toux). Dans tous les cas, la transmission nécessite une voie d’accès (respiratoire ou cutanée).
    Une enquête réalisée en 1996 montrait que 8 % des personnes hospitalisées étaient victimes d’infections de gravité variable liées aux soins. On constatait 8 000 décès par an. Une nouvelle enquête nationale a été programmée entre mai et juin 2001 dans 1 500 établissements. Un projet de décret vise à obliger les professionnels à signaler ces infections aux CLIN (Centre de lutte contre les infections nosocomiales).
    Les mesures de prévention consistent à :
      veiller à maintenir l’hygiène des locaux afin de supprimer les réservoirs de germes ;
      lavage des mains et port de gants ;
      nettoyage et désinfection des dispositifs médicaux.
    A ce sujet, il peut être utile de rappeler que le médecin est tenu d’une obligation de sécurité de résultat en matière d’infection nosocomiale consécutive à un acte médical réalisé dans un établissement de santé ou dans son cabinet (cf. Cass. civ. 1re, 13 février 2001). Cependant, cette responsabilité sera le plus souvent difficile à démonter, étant donné qu’il appartient au patient de démontrer que l’infection dont il est atteint présente un caractère nosocomial.
    La réglementation prévoit la formation du personnel en la matière ainsi que le contrôle des véhicules (DDASS). Ainsi, la désinfection des véhicules est soumise à réglementation et au contrôle des services de la DDASS (Direction départementale de l’action sanitaire et sociale). L’agrément dont bénéficient les transporteurs sanitaires peut être suspendu si les mesures d’hygiène sont insuffisantes. De même la formation des ambulanciers comprend un module sur l’hygiène et la désinfection. Cependant, il a été signalé que les taxis qui sont amenés à transporter les patients assis ne sont soumis à aucun contrôle.
    La réglementation applicable au niveau départemental est déterminée au niveau national. Cependant, certains particularismes locaux, qui nécessitent le renforcement de certaines mesures, donnent lieu, notamment, à des adaptations.
    Concernant les transports groupés en VSL, les représentants des associations de consommateurs ont exprimé leur crainte d’un accroissement du risque de contamination.
    En effet, le transport simultané de deux personnes présente un risque de contamination aérienne lorque l’une d’elle est affectée d’une infection transmissible par cette voie (tuberculose, infections respiratoires virales, ...). Le port de masque est recommandé dans ce cas. Toutefois, il a été rappelé que la transmission de tuberculose exige un contact prolongé incompatible avec le transport sanitaire qui est de courte durée.
    D’autre part, si la réglementation en vigueur n’impose pas un transport individuel pour les personnes atteintes de maladies infectieuses, dès lors qu’elles sont valides, le transport simultané, notamment de 3 personnes, reste peu courant dans la mesure où cela suppose que les malades vont subir les mêmes soins au même moment.
    A priori, il n’existe pas de statistiques sur les maladies nosocomiales qui auraient été contractées au cours du transport sanitaire. On ne dispose pas d’études informant sur le volume de maladies nosocomiales contractées lors d’un transport sanitaire, ni d’études sur le nombre de contrôles effectués et les sanctions qui en ont découlé. A noter qu’il est difficile de mettre en place une recherche de ce type dans la mesure où il s’avère très difficile de prouver que la maladie a bien été contractée pendant le transport et non avant ou après la prise en charge du malade.
    En tout état de cause, le transport sanitaire n’apparaît pas comme un lieu privilégié de transmission des maladies nosocomiales, les trois quarts des transmissions s’effectuant dans les services de réanimation et lors d’actes invasifs.
    Les associations de consommateurs demandent toutefois qu’une étude soit menée dès que possible sur le nombre de maladies nosocomiales développées suite à un transport sanitaire, ainsi que sur le nombre de véhicules sanitaires effectivement contrôlés, la proportion d’entre eux pris en faute, et les sanctions effectivement infligées.

IV.  -  VERS UNE CERTIFICATION ?

    Le but de la certification est de garantir aux utilisateurs que les services proposés sont conformes aux critères définis dans des normes ou des référentiels. Cette garantie est délivrée par des organismes certificateurs pouvant être accrédités par le COFRAC, totalement indépendants vis-à-vis des entreprises ou des services certifiés.
    Le but ultime de la certification est l’amélioration de la qualité des services proposés par le respect des critères figurant dans les normes ou référentiels.
    Pour répondre à une question des associations de consommateurs, il a été indiqué par le représentant de QUALICERT que 60 % de demandeurs de certification étaient des syndicats professionnels, le pourcentage restant de demandes émanant des entreprises elles-mêmes.
    Pour certifier une catégorie de services ou un secteur, l’organisme certificateur doit auparavant définir un référentiel qui a vocation à s’appliquer aux professionnels fournissant le service concerné (ou se référer à des normes existantes).
    Le secteur des transports sanitaires étant déjà très réglementé (en ce qui concerne les véhicules, le personnel, les conventions), il semble plus simple de faire une certification des services.

Procédure de certification

    L’organisme certificateur doit tout d’abord élaborer un référentiel en consultant les parties intéressées du secteur : professionnels, consommateurs et administrations concernées. En tout état de cause, ce référentiel comprendra des mentions indiquant :
      la description du service concerné ;
      le champ d’application du référentiel ;
      les méthodes de contrôle à utiliser ;
      les engagements des professionnels ;
      les moyens de communication mis en place par les professionnels afin d’informer les consommateurs.
    Une fois élaboré, le référentiel est présenté à un comité de certification ou à une structure équivalente où il est évalué. Puis, après discussion avec les professionnels du secteur et présentation à l’administration, il est approuvé, validé et rendu public par sa publication au Journal officiel.
    Le référentiel établi par l’organisme certificateur en accord avec le secteur concerné peut être modifié pour faire évoluer le contenu des engagements et le niveau qualitatif requis.
    Ce n’est qu’une fois que le référentiel a été publié que les entreprises peuvent demander la certification de leurs services, laquelle n’est délivrée par l’organisme certificateur qu’après audit de l’entreprise intéressée.
    Le certificat est généralement valable trois ans, pendant lesquels l’organisme certificateur effectue des contrôles réguliers et inopinés sur l’entreprise certifiée. Si lors d’un contrôle il apparaît que l’entreprise n’est pas conforme à sa certification, et si la situation perdure passé un certain délai, l’organisme certificateur peut suspendre ou même retirer la certification.
    Suite à une question des associations de consommateurs, il a été déclaré qu’il existait entre 5 et 10 principaux organismes certificateurs, plus l’AFNOR Certification (qui se différencie toutefois des autres organismes certificateurs en ce que le contenu de son référentiel est une norme, car ses référentiels certifient en grande partie la conformité aux normes de service).

Absence de référentiel dans le secteur du transport sanitaire

    A la question des consommateurs de savoir s’il existait un référentiel qualité en matière de transport sanitaire, il a été répondu par la négative.
    Cependant, un représentant des professionnels a laissé entendre que la réglementation à laquelle était soumise la profession ainsi que l’agrément que les professionnels devaient détenir pouvaient se rapprocher de la certification. Ce que les représentants des consommateurs contestent, rappelant que l’agrément est un minimum alors que la certification procède d’une démarche qualitative de l’entreprise concernée.

Utilisation du référentiel et publicité de la certification

    Une fois publié au Journal officiel, le référentiel est accessible à tous. Les entreprises qui en font la demande et répondent aux conditions fixées par ce référentiel peuvent être certifiées après examen et approbation de l’organisme certificateur. D’autre part, il apparaît dans la pratique que la révision de ce référentiel incombe à l’organisme certificateur qui le gère.
    Un référentiel publié ne peut être utilisé par un autre organisme certificateur, tant que ce dernier ne l’a pas validé en respectant les différentes étapes de la procédure précédemment mentionnée.
    Les professionnels dont les services ont été certifiés doivent communiquer clairement sur ce qui est certifié, par l’indication en particulier du nom, du logo et de l’adresse de l’organisme certificateur et en précisant les services qui ont été certifiés.
    Les associations de consommateurs s’interrogent sur le rôle de l’administration en cas de présentation d’un référentiel d’une qualité inférieure. Il leur a été répondu que l’administration, comme les autres parties intéressées, ne peut que formuler des remarques, la publication du référentiel se faisant au Journal officiel sous responsabilité de l’organisme certificateur. Toutefois, elle peut s’opposer aux dispositions contraires aux règles de droit. Les représentants des consommateurs manifestent leur regret face à ce manque de réactions de la DGCCRF.
    Les professionnels s’interrogent sur l’impact d’une certification sur leur secteur alors que ledit secteur est soumis à un encadrement des prix. La certification ayant un coût, ils voient mal comment elle serait rentabilisée si l’encadrement des prix subsiste.
    Le coût de la certification est fonction du temps passé sur le responsable projet de la certification ainsi que des moyens employés pour réaliser l’audit. En moyenne, le prix varie entre 80 et 100 KF pour l’élaboration du référentiel.
    Question des professionnels : peut-il y avoir un label pour la certification de services ?
    En principe, le label est du domaine de l’agriculture. Il ne ressort pas de la jurisprudence une définition du label pour les services ; de plus, le label n’est pas protégé en tant que tel, il semblerait donc possible de l’utiliser pour les procédures de certification de service.

Suggestions pour l’avenir

    Les professionnels sont favorables à une certification. Ils estiment qu’il existe aujourd’hui des prémices à cette certification : charte de qualité, enquêtes de satisfaction...
    Si la légitimité de la profession est reconnue par les pouvoirs publics, il conviendra d’accepter une tarification qui prenne en compte le temps passé et la totalité des missions (près de 10 % des missions ne donnent pas lieu à prise en charge et ne sont pas rémunérées). Il conviendra également de faciliter la rapidité du transport en permettant aux véhicules sanitaires d’utiliser les couloirs de bus, autorisation qui a été donnée aux taxis.

© Ministère de l'Économie, des Finances et de l'Industrie - DGCCRF - 19 novembre 2002