Accueil du portailDNLFAccueilPartenaires › Branche Maladie du Régime Général
Délégation Nationale à la Lutte contre la Fraude

 

Délégation Nationale à la Lutte contre la Fraude

Branche Maladie du Régime Général

Caisse Nationale de l’Assurance Maladie

http://www.ameli.fr

Caisse Nationale de l’Assurance Maladie
50, avenue du Professeur André Lemierre
75986 Paris Cedex 20

Missions principales

  • L’Assurance Maladie (régime général) couvre les risques maladie, maternité, invalidité et décès des salariés et des assurés qui leur sont rattachés.
  • Elle assure le contrôle des dépenses de santé et la promotion des programmes de prévention et d’éducation à la santé.
  • Elle gère également les accidents du travail-maladies professionnelles.

Organisation territoriale

L'Assurance maladie est constituée :

  • Au niveau national : d'une caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam)
  • Au niveau local et départemental :
    • en métropole : 101 caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) ; la caisse commune de sécurité sociale (CCSS) de Lozère qui gère les services de l’assurance maladie, des prestations familiales et du recouvrement
    • en Outre – Mer : 4 caisses générales de sécurité sociale (CGSS) en Guadeloupe, Guyane, Martinique, à la Réunion et la caisse de sécurité sociale (CSS) à Mayotte qui regroupent les services de l'assurance maladie, de l'assurance retraite et du recouvrement des cotisations
  • Au niveau régional : 16 caisses d’assurance retraite et de la santé au travail (Carsat)* qui interviennent notamment en matière d'action sociale, de prévention et de tarification des risques professionnels.

*Depuis le 1er juillet 2010, les caisses régionales d'assurance maladie (CRAM) ont changé d'identité et sont devenues des Carsat - à l'exception de la CRAM Ile-de-France.
Ce changement intervient à la suite de la création des agences régionales de santé (ARS) à qui sont transférées les missions auparavant exercées par les CRAM en matière de politique sanitaire et médico-sociale

Chiffres clés 2016

 

Source : Rapport d'activité 2015 de la CNAM

 

Fraudes détectées

Pour 2016, la CNAM a détecté et stoppé des fraudes et activités fautives pour un montant de 244,8 millions d'euros contre 231,5 millions en 2015.

COG en cours

  • La convention d'objectifs et de gestion (COG) Etat - CNAM pour la période 2014-2017 a été signée le 6 août 2014
    • Objectifs COG et indicateurs associés dans le champ de la lutte contre la fraude : voir en particulier la Fiche 15 : Poursuivre et renforcer la lutte contre la fraude, les activités fautives et abusives
  • La convention d'objectifs et de gestion (COG) de la Branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT/MP) pour 2014-2017 a été signée le 30 décembre 2013

 

Actions de LCF durant la période de la COG (exemples)

  • Optimiser le pilotage du contrôle contentieux et de la lutte contre la fraude
  • Optimiser les techniques de détection et d'investigation et les modes de sanctions des fraudes
  • Conclure sur les expérimentations de datamining
  • Expérimenter de nouvelles méthodes d'investigation des fraudes, notamment via le droit de communication bancaire
  • Exploiter les données et les requêtes du RNCPS
  • Engager de nouvelles actions de contrôle
  • Expérimenter de nouveaux programmes de contrôles reposant sur les échanges de données inter-partenaires
  • Déployer des programmes de contrôles sur les différentes spécialités médicales
Partagez cet article !