à Secrétariat de la
Commission de Surendettement
de (département)
Banque de France de (ville)
adresse
Je soussigné (Nom, prénoms) demeurant à (adresse et téléphone)
demande à bénéficier de la procédure de traitement des situations de surendettement prévue aux articles L 331-1 et suivants du Code de la Consommation.
Cette demande est justifiée par le fait que je ne peux faire face à mes dettes.
Description de :
- ma situation familiale ;
- mes dettes : montant, ancienneté, nom et adresses des créanciers ;
- mes ressources ;
- mes biens.
Je me tiens à votre disposition pour toute information complémentaire utile à l'instruction de mon dossier.
Fait à..............., le................
Signature
Pour tout renseignement complémentaire, reportez-vous aux textes applicables ou rapprochez-vous d'unedirection régionale de la Concurrence, de la Consommation et de la Répression des fraudes.