Améliorer les outils de prévention et de contrôle en matière de fraude sociale

Mesure 16 : Renforcer le contrôle des faux accidents du travail

L’indemnisation de l’ensemble des arrêts de travail a représenté pour l’assurance maladie un coût de 14 Mds€ en 2022 (hors arrêts liés au Covid). S’agissant spécifiquement des accidents du travail, l’assurance maladie compte plus d’un million de déclarations de sinistres par an.

Bien que la reconnaissance d’un accident de travail fasse intervenir plusieurs acteurs (victime, employeur, médecin) et soit soumise à une décision de la caisse, il est possible de déjouer les mécanismes de vérification en place via des fausses déclarations constituant une fraude à la reconnaissance des accidents du travail.

Une expérimentation de ciblage des fraudes potentielles à la reconnaissance des accidents du travail est en cours dans trois régions (Auvergne-Rhône-Alpes, Grand Est et Occitanie). Un bilan sera réalisé en vue d’une généralisation de cette stratégie de contrôle à la rentrée 2023, afin de renforcer le programme de contrôle des arrêts de travail et ainsi mieux lutter contre les fausses déclarations selon quatre approches :

• la recherche de fraude en bande organisée assurés/employeur par croisement de données entre les accidents du travail déclarés et les données disponibles sur l’entreprise
• la recherche des incohérences entre le sinistre déclaré et les soins constatés
• le contrôle de la « déclaration d’accident du travail du lundi » et plus généralement des accidents survenus la veille d’une reprise de travail
• quelle que soit la typologie de fraude, le lien entre le contentieux de la reconnaissance et la lutte contre les fraudes est renforcé pour analyser les causes des dossiers perdus sur le fond ou dans lesquels des éléments nouveaux sont produits après la décision alors qu’ils étaient ou auraient dû être connus avant.

Mesure 17 : Moderniser la carte Vitale pour simplifier la vie des Français et réduire les risques de fraude

Deux principaux cas de fraude peuvent porter sur la carte Vitale : les fraudes à l’usurpation d’identité et les fraudes à l’affiliation à l’assurance maladie.

Le déploiement de la e-carte Vitale est déjà expérimenté par l’assurance maladie et sera poursuivi dans les prochaines années. Cette application permet de connaître en temps réel les droits des assurés et représente une réelle amélioration en sécurisant les flux électroniques.

En complément, le Gouvernement souhaite étudier d’autres évolutions, notamment la mise en œuvre technique et juridique d’un rapprochement entre la carte nationale d’identité (CNI) et la carte Vitale, permettant une simplification majeure pour les assurés et une fiabilisation renforcée de son identité.

Mesure 18 : Lutter contre la non-déclaration des décès à l’étranger pour suspendre le versement de pensions de retraite indues

Le contrôle de l’existence des assurés bénéficiant de prestations de retraite à l’étranger est réalisé par l’assurance vieillesse sur la base de plusieurs outils de vérifications, tels que les échanges d’état-civils permettant d’identifier les décès avec les autorités des pays de résidence. À défaut d’échanges d’état-civils, les retraités doivent produire une fois par an un certificat d’existence certifié par une autorité locale.

Afin de poursuivre la montée en charge des différents contrôles d’existence des retraités résidant à l’étranger, la mesure vise pour la Caisse nationale d'assurance vieillesse à vérifier d’ici 2027 la totalité des dossiers d’assurés âgés de plus de 85 ans vivant à l’étranger dans des pays où n’existent pas d’échanges d’état-civils au travers de contrôles sur place. Cela concernera environ 25 000 dossiers.

Par ailleurs, la faculté de preuve de l’existence par voie biométrique, expérimentée en 2022 auprès de plusieurs centaines de retraités volontaires, sera généralisée d’ici fin 2023. Une application dédiée permettra ainsi aux assurés concernés de prouver leur existence par reconnaissance faciale, de manière simplifiée et sécurisée.