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Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes

Une direction du ministère de l’Économie, de l'Industrie et du Numérique

Assurance dépendance - 24/04/2012

infirmière aidant une personne âgéeLe risque de dépendance est un risque complexe faisant intervenir des aspects démographiques, socio-médicaux et économiques.

Aujourd'hui, la France compte un million de personnes dépendantes, et le quasi-doublement de la population âgée de plus de 85 ans d'ici à 2015 pourrait entraîner une augmentation de 25 % du nombre de dépendants.

Or l'état de dépendance implique le financement de soins et de services à une période de la vie où les revenus sont moindres.

 

Le risque de dépendance

Qu'est ce que le risque de dépendance ?

La dépendance se caractérise par des restrictions dans la réalisation des activités de la vie quotidienne et sociale. Ces restrictions peuvent être causées par des troubles du comportement et/ou des atteintes physiques. La notion de dépendance est utilisée pour qualifier la perte d'autonomie liée au grand âge. Elle se distingue en cela du handicap.

Quelles personnes peuvent s'assurer ?

L'assurance dépendance s'adresse à toute personne qui ne bénéficierait pas d'un capital ou d'un revenu lui permettant de financer les besoins liés à la fin de vie.
En 2009, le coût de la dépendance s'élève en moyenne à 1 800 € par mois à domicile et à 2 300 € en établissement, alors que plus de la moitié des retraités touchent une pension inférieure à 1 000 €, et que le montant moyen des aides d'Etat est de 450 €.

Qui assure le risque de dépendance ?

Trois catégories d'acteurs interviennent sur le marché de l'assurance dépendance : les sociétés d'assurances régies par le code des assurances (compagnies d'assurances, mutuelles d'assurances et bancassureurs), les mutuelles santé régies par le code de la mutualité, et les institutions de prévoyance régies par le code de la sécurité sociale.

Quels contrats d'assurance garantissent le risque de dépendance ?

La dépendance peut être couverte dans le cadre d'un contrat individuel ou d'un contrat collectif.
Le contrat individuel est signé sans intermédiaire entre l'assureur et le souscripteur, qui est le plus souvent l'assuré. Chaque contrat conclu possède sa propre identité juridique, l'assuré peut négocier certaines clauses.
Les contrats collectifs sont souscrits par une entreprise, une mutuelle ou une association. L'assuré n'a pas la qualité de souscripteur, mais de bénéficiaire.

La garantie dépendance individuelle

Pour garantir ce risque, les assureurs proposent principalement aux particuliers deux types de contrats : les contrats de prévoyance et les contrats d'assurance-vie.

Contrats de prévoyance

La dépendance est la garantie principale des contrats de prévoyance.
Si l'assuré devient dépendant, il perçoit la prestation prévue, soit sous forme de rente mensuelle, soit sous forme de capital. Le versement de la prestation est, le plus souvent, accompagné de services d'assistance.
Si l'assuré conserve son autonomie jusqu'à son décès, les cotisations versées bénéficient à l'ensemble des assurés : comme pour de nombreuses assurances, il y a mutualisation des risques mi sed eros hendrerit porttitor. Mauris ac aliquet odio. In dictum eleifend libero, eu facilisis erat tempor at.

Contrats d'assurance-vie

La garantie principale des contrats d'assurance-vie est le décès ou l'épargne retraite, la dépendance correspondant à une garantie complémentaire.

Dans le cas de contrats d'assurance-vie dont la garantie principale est le décès, si l'assuré devient dépendant avant le terme du contrat, un fraction du capital (prévu en cas de décès de l'assuré pour les bénéficiaires désignés au contrat) est transformée en rente mensuelle.
Dans le cas de contrats d'assurance-vie dont la garantie principale est l'épargne retraite, si l'assuré devient dépendant, le montant de la rente prévue dans le cadre de la garantie principale (versement d'une rente à un âge défini au contrat) est immédiatement versée.

 Dans tous les cas :

  • ces contrats prévoient des informations et des actions de prévention et de conseil avant la perte d'autonomie,
  • la personne dépendante a libre usage des sommes perçues afin de financer la solution qui lui convient le mieux. Elles peuvent, par exemple, lui servir à payer un séjour en maison de retraite ou une aide à domicile, ou encore à aménager son appartement si elle a des difficultés à se mouvoir.

Les prestations peuvent se cumuler avec l'Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA). Cette allocation concerne les personnes âgées de plus de 60 ans, résidant à domicile ou en établissement. L'APA est une prestation en nature, personnalisée et affectée à des dépenses adaptées aux besoins particuliers de chaque allocataire. Elle est modulée en fonction du taux de dépendance estimé selon une grille (AGGIR : Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources), et des ressources de la personne dépendante. Le coût de l'APA est assumé pour l'essentiel par les départements, qui traitent également les demandes d'allocation et décident du montant du plan d'aide.
Plus d'informations sur l'Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA)

Comment le risque de dépendance est-il évalué par les assureurs ?

Pour définir la dépendance, la plupart des assureurs ont recours à des grilles modulaires qui leur sont propres, mais qui ont en commun d'apprécier la situation de la personne par rapport aux actes essentiels de la vie courante.
Certaines sociétés d'assurances utilisent la grille nationale AGGIR qui sert à l'attribution de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA). Cette grille propose un classement officiel des niveaux de dépendance en six groupes en fonction de critères physiques et psychologiques.
Plus d'informations sur la grille AGGIR

Quelles sont les garanties offertes ?

Les contrats garantissent soit la dépendance totale, soit la dépendance partielle.

Dépendance totale

Elle est généralement définie comme l'impossibilité d'accomplir sans aide extérieure au moins trois des quatre actes ordinaires de la vie quotidienne : s'alimenter, se laver, se déplacer, s'habiller. Lorsqu'un état de dépendance totale ou lourde est reconnu, le versement de la rente s'effectue à hauteur de 100 % du montant prévu par le contrat.

Dépendance partielle

Elle est évaluée en fonction des critères définis au contrat. Par exemple :

  • le fait d'avoir besoin d'aide pour se lever, se coucher, s'asseoir et effectuer quelques activités corporelles, y compris la préparation des repas,
  • quand la personne assurée a besoin d'être aidée quotidiennement et plusieurs fois par jour pour son autonomie corporelle.

Lorsque l'état de dépendance partielle est reconnu, le montant de la rente versée correspond à un pourcentage de la rente prévue en cas de dépendance totale. Ce pourcentage varie en fonction du degré de dépendance.

 Les prestations complémentaires

Les formules des contrats d'assurance destinés à couvrir le risque de dépendance évoluent en permanence pour s'adapter aux besoins, notamment en renforçant la prévention et en incluant des prestations en nature permettant de développer les services à la personne. Aujourd'hui, tous les contrats de dépendance proposent des services complémentaires. Il peut s'agir d'un service d'assistance destiné à orienter et aider l'assuré dépendant pour trouver l'établissement adapté, mettre en place des services d'aide à domicile et lui proposer, le cas échéant, un soutien psychologique.

Quelles sont les caractéristiques des contrats d'assurance dépendance ?

Souscription

Une assurance dépendance ne se souscrit pas le jour du besoin. Les conditions de souscription permettent de souscrire dès 40 ans. Après 75 ans, il n'est généralement plus possible de souscrire.
L'assureur se fonde sur les informations relatives à l'état de santé réunies par le médecin conseil (questionnaire médical, examen médical) pour accepter ou refuser le souscripteur. Toute fausse déclaration entraîne la nullité du contrat sans remboursement des cotisations payées.

Tarifs de cotisation

Les tarifs de l'assurance dépendance (aussi appelés primes) sont notamment basés sur l'âge de l'assuré au moment de la souscription. Plus l'assuré souscrit tard, plus le risque est important et plus la cotisation est élevée. Ils dépendent également du niveau de rente choisi (proportionnellement) et de l'étendue de la couverture (dépendance totale seule ou couverture dès la dépendance partielle). En outre, des surprimes peuvent être appliquées suite à la sélection médicale.
Le montant de la rente choisi à la souscription n'est pas fixe : il bénéficiera de revalorisations selon un taux et dans les conditions décidés par l'assureur (revalorisation à dates fixes, calculée en référence à un indice tel que les points AGIRC (Association générale des institutions de retraite des cadres), ARRCO (Association pour le régime de retraite complémentaire des salariés), l'indice des prix à la consommation…).
De même, les contrats prévoient une évolution du montant des cotisations : si l'assuré refus l'augmentation de la cotisation, le rente peut être réduite proportionnellement, ou le contrat résilié par l'assureur.

Certains contrats intègrent la possibilité d'avoir des difficultés financières en cours de route. Ils garantissent alors une indemnité calculée sur les montants versés, même si l'assuré a cessé de cotiser. Cela s'appelle « la mise en réduction ».

 Les délais de carence et de franchise

Délai de carence

Le délai de carence désigne la période, décomptée à partir de la souscription, pendant laquelle les prestations ne sont pas prises en charge par l'assureur. Tous les contrats de dépendance comportent un délai de carence compris entre un an et trois ans. Pendant ce délai, la personne assurée ne sera pas garantie en cas de survenance de l'état de dépendance.
Si la dépendance survient pendant ce délai, aucune indemnité ne sera perçue, le contrat sera clôturé et l'assureur remboursera les cotisations versées. Le délai de carence ne s'applique pas en cas de dépendance d'origine accidentelle.

Délai de franchise

Une fois la dépendance constatée, certains assureurs appliquent un délai de franchise de quatre-ving-dix jours à compter de la reconnaissance de l'état de dépendance, pendant lequel ils ne versent pas de rente. La prestation ne sera versée par l'assureur qu'au terme de ce délai.

Comment bien choisir son assurance dépendance individuelle ?

La sélection d'une assurance dépendance peut s'avérer complexe compte tenu de la diversité des offres proposées par les assureurs. Avant de souscrire un tel contrat, il est possible, sur simple demande, de faire réaliser une étude personnalisée par un professionnel de l'assurance. Ce conseil est confidentiel et gratuit, et n'engage pas le demandeur.
Les points essentiels à vérifier :

  • Tout d'abord, il convient au souscripteur de s'assurer qu'il remplit bien les conditions d'âge prévues au contrat : tous les contrats d'assurance dépendance comportent un âge limite qui varie selon l'assureur. Pour la majorité des contrats, l'âge limite de souscription se situe entre 74 et 77 ans. Passé cet âge, il n'est plus possible de souscrire. Le tarif de l'assurance sera d'autant moins élevé que l'assuré aura souscrit tôt,
  • Comme dans tout contrat, la prime payée par l'assuré dépend des risques garantis par le contrat : tous les contrats ne proposent pas les mêmes prestations. Si les conditions à remplir pour percevoir la rente sont trop nombreuses et strictes, l'assuré, bien que dépendant, risque de ne pas recevoir de rente ou d'en recevoir une très peu de temps, en fin de vie. Il peut s'avérer utile d'établir un tableau comparatif des différentes offres sur le marché (critères retenus par l'assureur pour déterminer l'état de dépendance, étendue de la couverture, services complémentaires proposés…) afin de déterminer l'offre la plus rentable et la mieux adaptée à chaque situation personnelle,
  • La santé du candidat joue un rôle important : l'assureur accorde la garantie au vu d'une déclaration de santé ou d'un questionnaire médical. S'il considère que l'intéressé présente un risque de dépendance plus important que la moyenne et ne correspond pas à ses critères, l'assureur peut refuser de l'assurer ou l'accepter moyennant une surprime. Bien qu'il soit possible de souscrire jusqu'à un âge avancé, les antécédents médicaux auront toutes les chances d'être moins importants plus la souscription se fera tôt,
  • Le niveau de la rente souhaitée a également une incidence sur le coût du contrat : logiquement, plus la rente désirée sera élevée, plus les cotisations mensuelles grimperont,
  • Il convient également de vérifier que le contrat contient une clause prévoyant le remboursement des cotisations versées si une dépendance survient pendant le délai de carence,
  • Certaines situations engendrant une dépendance peuvent ne pas être couvertes par le contrat : il importe donc de bien lire les clauses d'exclusion.

Le contrat de dépendance n'est en aucun cas un produit d'épargne : le versement des prestations est uniquement subordonné à la survenance de l'état de dépendance.

La garantie dépendance collective

Des offres collectives négociées par les partenaires sociaux dans le cadre de l'entreprise ou d'une branche professionnelle (bâtiment, coiffure…) se sont également développées. Les garanties collectives sont principalement proposées par des institutions de prévoyance et prennent plusieurs formes.

Couvertures viagères

Elles proposent une rente viagère, acquise jusqu'au décès de l'assuré, qui couvre les salariés, mais également les anciens salariés, en cas de dépendance,

Couvertures en point dépendance

les cotisations du salarié lui permettent d'obtenir des « points dépendance », tout comme il acquiert des points de retraite. Ces points seront transformés en rente viagère mensuelle si l'assuré se trouve en situation de dépendance. Si le salarié quitte ensuite l'entreprise ou part à la retraite, il continue à bénéficier de la garantie puisque les points restent inscrits à son compte personnel. Il a la possibilité de poursuive l'alimentation de son compte à titre individuel ou dans le cadre de sa nouvelle entreprise.

 Les dispositifs mutualisés dans l'entreprise présentent des avantages par rapport à la garantie individuelle. En amenant les salariés à cotiser très tôt, et en mutualisant les cotisations sur l'ensemble des salariés de l'entreprise, ils permettent de réduire considérablement leur effort de cotisation, et ce d'autant plus que l'employeur participe au financement (souvent à hauteur de 50 %).

Ces dispositifs couvrent l'ensemble des salariés de la même manière, quels que soient leur revenu, ou leur état de santé puisqu'ils n'imposent pas de questionnaire médical. De plus, les contrats collectifs ne prévoient pas de délais de carence, ni de délais de franchise. Ils offrent également la possibilité aux assurés de couvrir leur conjoint.
Cependant, les contrats de dépendance ne sont en aucun cas des produits d'épargne : ce sont des contrats "à fonds perdus", c'est-à-dire que le versement des prestations est uniquement subordonné à la survenance de l'état de dépendance.

Dans le cadre d'un contrat collectif d'entreprise, l'assureur ne versera des prestations au titre de la dépendance que si le risque, c'est-à-dire la survenance de la dépendance, se réalise pendant la période d'activité.
Au delà, l'offre individuelle apporte une réponse aux salariés retraités dont la dépendance n'est pas survenue pendant la période d'activité et qui désirent continuer à être couverts, ainsi qu'aux personnes non couvertes par l'entreprise.
Il n'y a donc pas d'opposition entre dispositif collectif et individuel, mais une complémentarité, qui rend nécessaire une portabilité des droits entre les produits collectifs et les produits individuels, tout au long de la vie de la personne.

 

     

    Textes applicables

     

    Autres informations

    • Pour les réclamations de nature contractuelle portant sur l'application des contrats d'assurance, il convient de recourir à la procédure de médiation dans l'assurance : consulter notre dossier Résoudre un litige :   la médiation en assurance

     

    Liens et adresses utiles

    • FFSA – Fédération française des sociétés d'assurance – 26 Bd Haussmann – 75311 PARIS cedex 09 – www.ffsa.fr
    • GEMA – Groupement des entreprises mutuelles d'assurance – 9 rue de St Petersbourg – 75008 PARIS – www.gema.fr
    • CDIA – Centre de documentation et d'information de l'assurance – 26 Bd Haussmann – 75311 PARIS cedex 09 – www.ffsa.fr
    • Site Internet de la Mutualité Française - www.mutualite.fr
    • Site Internet des institutions de prévoyance – www.ctip.asso.fr
    • Site Internet du service public - www.vosdroits.service-public.fr

     

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